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2013年顺平县新型农村合作医疗制度实施方案
发布时间:2013-06-06     信息发布人:卫生局

2013年顺平县新型农村合作医疗制度实施方案

 

为全面贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神,按照《河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》,结合我县实际,制定本方案。

一、指导思想和发展目标

() 指导思想

以“三个代表”重要思想为指导,认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,通过实行新型农村合作医疗制度,研究和探索适应我县发展水平、农民承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施、运行机制和监管方式,使全县农民能够得到基本医疗服务,实现人人享有初级卫生保健的目标;增强农民互助共济意识,减轻农民因病所承受的经济负担,缓解因病致贫、因病返贫状况;提高广大农民的健康水平,促进全县农村社会经济的发展。

() 发展目标

1、努力扩大覆盖面。通过广泛深入的宣传动员和周密的工作部署,使全县合作医疗村覆盖率达到100%,参合率达到95%以上,政策范围内住院补偿比达到75%左右。

2、探索稳定可靠的筹资机制。积极借鉴外地成功经验,结合我县实际情况,将农村合作医疗项目经费列入县财政预算,积极探索个人缴纳、政府资助、集体扶持等合理的筹资方式,不断扩大受益面,增强抗风险能力。

3、提高卫生资源的综合利用率。根据医疗卫生机构的技术水平、医疗条件,确定新型农村合作医疗定点医疗机构,做到医疗网点合理分布。实行按各级医疗机构不同比例报销的方法,调整病人合理流向,达到小病不出村、常见病不出乡、大病不出县,提高乡镇卫生院、村卫生室(所)资源利用率,实现卫生资源的合理配置。

4、控制医疗费用不合理增长。加强对县、乡、村三级医疗机构的建设和管理,规范医疗服务行为,全面提高服务质量和效率;严格控制药品价格和各种医疗收费标准,遏制医疗费用不合理增长。

二、指导原则

() 参与原则

坚持农民自愿参加原则,同时切实做好对农民的宣传教育和组织引导工作,千方百计提高新型农村合作医疗的覆盖面和参合率。

() 资金分配与补偿原则

坚持既提高抗风险能力又兼顾农民受益的原则,采取大额医药费用补助与小额医药费用补助相结合,以大额医疗费用补助为主;坚持住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合,以住院补偿为主;坚持量入为出,收支平衡,略有结余。

() 资金管理与监督原则

坚持公平、公正、公开、便民原则;县统筹统管,专款专用;建立专账,专户储存;专门机构,专人管理;严格财会审计制度,实行民主监督。

三、参加对象及其权利义务

() 参加对象

凡不享受公费、未参加城镇和职工医疗保险的本县常住农村居民,以家庭为单位自愿参加。全县统一制发证件,一户一证,一村一册,持证就诊,参加周期以年计算。

() 权利

参合农村居民有权根据规定享受医疗补偿,有权监督合作医疗基金的使用和管理,有权对合作医疗管理机构、经办机构及其工作人员提出质询和建议,有权对定点医疗机构提供的医疗服务质量和价格提出意见和投诉。

() 义务

参合农村居民自觉遵守和维护合作医疗规章制度及有关规定,按时足额缴纳参合费用,积极配合定点医疗机构开展医疗保健服务,监督合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。

四、举办形式

采取由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,县统筹统管、多方筹资,以住院补偿为主、门诊补偿为辅的农民互助共济医疗保障形式。

五、基金筹集与管理

() 筹资渠道及标准

中央和地方财政(省、市、县)补助参合农村居民每人每年280元,参合农村居民每人缴纳60元,每人筹资总额为340元。

() 筹资方式

1、个人缴费部分。由各乡镇政府新型农村合作医疗管理委员会负责按户筹集,于2013115前资金筹集到位,并及时将全部资金交财政局转入到指定的合作医疗基金专户,实行专户管理。农村低保人员、在乡重点优抚对象由民政部门负责在2013120前缴纳入财政局新农合基金专户,同时将资助人员名单、缴费回执送交县合管中心备案。乡镇政府与民政部门要及时沟通,密切协作,确保按规定的时间足额缴纳到位。

2、本县财政补助资金于实施年度的第一个月拨付到位。

3、本县财政补助资金到位后,由财政部门逐级申请上级财政补助资金。

() 基金管理

财政局在金融机构设立农村合作医疗基金专用账户,农村合作医疗管理中心(以下简称合管中心)负责审核、汇总补偿费用,开具支付凭证,提交县财政局复核后,由指定的金融机构办理资金结算业务,直接将资金转入定点医疗机构的银行账户。做到银行管钱不管账,经办机构管账不管钱,管用分开,封闭运行。

六、定点医疗机构管理

按照省卫生厅关于定点医疗机构的有关规定,由县合管中心对全县范围内的县、乡、村已核发《医疗机构执业许可证》的医疗服务机构,按照便民、利民的原则和相应的标准进行审核,确立合作医疗定点医疗机构,并实行动态管理。

定点医疗机构为参加合作医疗的农民提供医疗服务,并加强对诊疗项目、用药范围、持证就诊、票据开具、办理转诊、数字统计等方面的管理;努力降低药品和医疗价格,控制医药费用支出和不合理增长;要严格执行县合作医疗管理委员会的有关规定和制度,及时有效地为参合农村居民提供诊疗服务;严格执行新农合报销药物目录和诊疗项目补偿规定,严格掌握治疗原则,坚持合理检查、合理治疗、合理用药;严格执行国家收费价格;杜绝开大处方、不合理用药、乱检查、乱收费等不合理现象;要积极创造条件,不断改善医疗环境,努力满足参合农村居民的医疗需求,使患者得到及时救治,不得延误患者病情;病人出院时,及时审核并垫付按合作医疗规定给予报销部分的费用。

七、信息管理

加强网络建设,完善网络管理、网络监管、网络报销。

建立健全县、乡两级信息网络和统计报告制度,信息管理的主要任务是收集、整理、传递、贮存有关信息,为合作医疗的决策提供依据。合管中心要对合作医疗信息进行汇总、统计、分析,定期向县合作医疗管理委员会汇报执行情况,以便及时解决合作医疗运行过程中存在的问题,并及时将有关信息反馈到定点医疗机构。各乡镇合作医疗办事处、县级定点医疗机构即报处要将群众意见及有关报表定期向合管中心报告,并将县合管中心所反馈的信息及时向群众公布。

八、证件发放及信息录入 

参合农村居民资金收缴到位后,由乡镇政府组织进行参合农村居民有关信息的微机录入和《合作医疗证》的填写发放。

九、基金分配与补偿办法

() 基本模式

住院统筹+门诊统筹

住院统筹包括:一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩、病理性剖宫产定额补偿;门诊统筹包括:一般门诊、特殊病种大额门诊。

() 基金分配

按照国家政策全县实行门诊统筹补偿,不再设立家庭账户,每人提取40元作为门诊统筹补偿基金。2013年门诊统筹基金占当年基金总额的18.47(包括一般诊疗费),住院统筹基金占当年基金总额的79.91%,风险基金占当年统筹基金总额的1.62%。一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的补助额度为每参合农村居民每年16元。

(三)补偿方案(见下表)

单位:元

补偿

机构

年门诊

封顶线

 

起付线(元)

 

补偿比

 

补偿封顶线(万元)

村卫生所

(室)

100

------

------

------

 

卫生院

100

85%

9

县级医院

----

300

78%

市级医院

------

1000

65%

省级医院

------

1500

55%

省外三级

以上医院

-------

4000

45%

说明:1封顶线每人每年9万元,不分医疗机构级别,全年累计计算,包括门诊统筹补偿、住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、病理性剖宫产定额补助和大病二次补偿等。

2、全县参合农村居民按《顺平县门诊统筹补偿方案》执行门诊报销。补偿标准:a补偿比例:参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就医发生的门诊费用分别按40%45%的标准给予补偿。b封顶线:每参合农民每年每人门诊统筹补偿封顶线为100元。  

3同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线;因同一种疾病,如恶性肿瘤需多次住院连续治疗的,同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。

4、《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》的药品,住院补偿比提高5个百分点。《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》药品的补偿比例高于非基本药物5个百分点。除国家基本药物及纳入《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》以外的目录内中药补偿比例同比提高2个百分点。药物目录内药品费用占药品总费用的比例要求,省级三级定点医疗机构达到80%以上,市级三级定点医疗机构达到85%以上,省、市二级定点医疗机构达到90%以上,县级定点医疗机构达到95%,乡村两级定点医疗机构达到100%。医疗诊疗项目规定,要求县、乡两级定点医疗机构目录内诊疗费用占总诊疗费用的比例要分别达到85%90%以上,县级以上定点医疗机构达到80%以上。

5、参加人在异地居住的,在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后,在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

6参合农村居民到相邻县定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免,并严格执行协议条款(经两地卫生行政部门协商同意并签署服务协议)

7、特殊病种大额门诊补偿标准(见特殊病种大额门诊补偿方案)。

8、参合农村居民因同一种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的,在计算下级医疗机构住院补偿费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的,在计算住院补偿费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

9重大疾病医疗救治

对儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、乳腺癌,重性精神病、终末期肾病肾透析、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、甲亢、急性心肌梗塞、血友病、Ⅰ型糖尿病、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病等医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行。

() 补偿办法   

1、补偿范围

(1) 参合农村居民因发生自然疾病和无责任人的意外伤害,年度内在县内定点医疗机构就诊、经县合管中心登记批准转院到县域外医疗机构住院所支出的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费,按顺平县新型农村合作医疗规定的补偿范围、比例报销。

(2) 乡级及乡以上定点医疗机构的用药范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录(2012年版)》执行,诊疗范围按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。各级定点医疗机构执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录(2012年版)》。

(3) 参合农村居民住院分娩补偿。正常产每位产妇补助300(已领取准生证的产妇),病理性剖宫产每位产妇补助1000(计划内生育、有准生证)。参合农村居民到县内和市级定点医疗机构(助产单位)分娩时,在该院即报处直接接受定额补偿,在省级以上定点医疗机构分娩的产妇,出院后15日内持相关手续到县合管中心办理报免。

(4) 新生儿出生时不在缴费时限内,但新生儿父母当年已经参加新农合的,新生儿自出生之日起自动纳入新农合,发生的医疗费用补偿与其父母其中一人合并计算(实施年度内只能随其中一人,中途不能更换),直至一人最高封顶线,新生儿当年不再缴纳个人参合费用,也不统计为当年新农合参合人数,各级财政也不追加相应的补助资金。

5)患15种规定特殊病种的参合农村居民,持《合作医疗证》、诊断证明等相关资料到顺平县医院特殊病种鉴定专家门诊进行鉴定登记(诊断证明的开据,要求县级以上医疗机构副高或高年资主治医师2人同时确诊签字),特殊病的补偿按《顺平县2013年新型农村合作医疗特殊病种大额门诊统筹补偿方案》执行。

(6) 有以下情形之一的,新农合以参合农村居民实际支付部分为基数,按照补偿方案给予补偿:

①接受的医疗服务有专项资金补助的;

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的;

7)诊疗过程中发生的各项医疗收费必须严格执行国家物价部门制定的统一收费标准。

2、补偿程序 

(1) 门诊费用补偿。参合农村居民到定点村卫生室()、辖区所属乡镇卫生院就医的门诊医药费用,按照《顺平县门诊统筹补偿方案》予以即时报销。

(2) 住院费用补偿。实施年度内,参合农村居民在县内、保定市级定点医疗机构住院出院时凭合作医疗证、户口本、住院收费收据、诊断证明到该院合作医疗经办机构即报处直接报销(市级需有转诊证明);按规定办理好转诊手续的,转到省级或省外三级及以上具有微机收费系统的公立非营利性定点医疗机构住院的患者,出院后15日内,由本人或家属持合作医疗证、户口本、住院收费收据、费用总清单、诊断证明、住院病历复印件(加盖医院公章)、转诊证明到县合管中心办理报销手续。急诊病人可持所住医院急诊诊断证明5日内到顺平县医院农合办公室补办转诊手续。 

十、监督与检查 

() 基金监督

1、合作医疗监督委员会每半年检查一次合作医疗基金筹集、使用、管理情况。县合管中心不定期对定点医疗机构进行抽样审核,对处方、病历、报销手续等进行全面检查,并对全县的合作医疗基金进行分析评估。县合管中心定期向合作医疗管理委员会汇报合作医疗基金收支、使用情况,主动接受审计、财政、纪检监察等部门的监督。

2、县合管中心每季度将合作医疗基金筹集和使用情况向社会公布;乡镇和村每月将本辖区参合农村居民住院医药费报销情况在政务公开栏公布;各级定点医疗机构负责将在本院住院的参合农村居民的报销情况向社会公示,全面接受社会、群众的监督。

3、将合作医疗基金筹集、使用情况纳入县审计局年度审计计划,定期审计,并公开审计结果。

() 定点医疗机构的监督

县、乡、村三级新农合定点医疗机构,接受县合作医疗管理委员会和卫生局双重管理,并接受合作医疗监督委员会和群众的监督。村级定点医疗机构接受所在地乡镇卫生院和县合管中心的双重管理。市级定点医疗机构按已签订协议执行。

县新型农村合作医疗管理委员会定期或不定期对合作医疗定点医疗机构进行检查,检查用药范围、持证就诊、票据开具、办理转诊、信息统计等方面的情况。新型农村合作医疗监督委员会对合作医疗服务机构的服务质量、服务态度、医疗收费和药品价格进行监督。合作医疗管理委员会根据检查情况,每年对在合作医疗管理工作中成绩显著的,给予表彰奖励;对违反规定的除经济处罚外,还视情节轻重给予警告、通报批评、追缴收回不合理费用及取消定点医疗机构资格等处理。

本方案从201311日起实施,实施过程中出现的具体问题由顺平县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

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