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顺平县城乡居民医疗保险政策解读
发布时间:2019-07-18     信息发布人:管理员

一、门诊特殊疾病

(一)办理流程

每月10日前受理门诊特殊疾病申报资料,每月月底前完成评审鉴定工作,经鉴定通过的病种自申报月的次月1日起享受门诊特殊疾病相关待遇。

申报门诊特殊疾病的参保人员应到参保村(居)委会、社区、高校填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》(一式两份)并提交就诊医疗机构完整住院病历复印件(医疗机构盖章),仅提供门诊病历的须同时提供充分的就诊证据。参保村(居)委会、社区、高校及时汇总整理,并填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定汇总表》后,向参保地医保部门集中申报。

(二)病种范围

门诊慢性病病种范围:慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病(脑血管病后遗症严重功能障碍)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病)、慢性肝炎活动期(慢性中重度病毒性肝炎)、肝硬化、糖尿病(合并严重并发症)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、高血压病(合并严重并发症)、免疫系统疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍)、泌尿系统疾病(肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。

门诊大病病种范围:恶性肿瘤放化疗(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤)、脏器移植抗排异治疗(异体器官移植术后、骨髓移植)透析治疗(血液透析、腹膜透析)、血友病。

此外,学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。

    (三)门诊特殊疾病待遇

门诊慢性疾病待遇。成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年800元,学生儿童起付标准金为每年500元。起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为:甲类费用60%,乙类费用55%。门诊慢性疾病实行限额管理,每人每年合并最高支付限额1500元。参保居民同时患有两种及以上门诊慢性病的,每人每年最高支付限额3000元。

门诊大病待遇按照住院标准执行。一年只负担一次起付标准,起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定,医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。门诊大病实行限额管理,门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额,在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的,住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额的,统筹基金不予支付。

二、参保缴费

(一)缴费政策

城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式,城乡居民医保财政补助资金由中央、省、市、县各级财政按比例补助。

城乡居民医保个人缴费实行预缴费制,按年度缴纳。原则上每年10月至次年2月为集中参保缴费期。参保居民在规定时间内办理参保登记及缴费手续,次年11日至1231日期间享受相应的城乡居民医保待遇。未按规定参加城乡居民医保的人员,不能享受城乡居民医保待遇。

城乡居民中农村建档立卡贫困人口、特困供养人员、最低生活保障的家庭成员、重度残疾人,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由县政府或者医疗救助基金等按个人缴费标准予以全额资助;低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人,因病致贫家庭重症患者,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,由县政府或者医疗救助基金等按个人缴费标准的60%予以资助。

(二)缴费流程

201941日起,由税务局征缴。

三、医保报销结算

(一)医疗待遇

1、普通门诊:参保居民普通门诊费用按每人每年40元的标准从城乡居民医保基金中提取,由家庭(户)共享使用,用于支付在乡(镇)卫生院、村卫生室、诊所、养老机构内设医疗机构及社区卫生服务机构等定点医疗机构就诊发生的门诊费用,结余资金可结转,但不能冲抵参保费用。

2、住院:参保城乡居民在定点医疗机构发生的,符合统筹基金支付范围的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的费用,由城乡居民医保基金和参保居民个人按规定比例承担。参保居民同年度再次住院的,应再次扣除起付线费用。

1)起付标准:县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)100元,一级医疗机构300元,二级医疗机构(三级公立中医院)400元,三级医疗机构1500元。参保县域外统筹市域内一级及二级医疗机构800元,三级医疗机构2000元。统筹市域外医疗机构2500元。

2)支付比例:县域内的乡镇卫生院(社区卫生服务中心)90%,一级及二级医疗机构75%,三级医疗机构60%。参保县域外统筹市域内的二级及以下医疗机构70%,三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%

(二)报销结算流程

1、市域内住院:出院即报。在参保县域内定点医疗机构就医的,凭有效凭证(社会保障卡、户口簿、身份证)等相关资料,直接到定点医疗机构的即报窗口结算。

在参保县域外统筹市域内就医的人员,该定点医疗机构于患者住院5个工作日内通过河北省城乡居民医疗保险定点结算系统向参保居民所属的经办机构上传县域外就医备案审批,经办机构进行网上审批通过后,凭有效凭证(社会保障卡、户口簿、身份证)等相关资料,直接到定点医疗机构的即报窗口结算。

2、市域外住院

1)异地直接结算

到市域外定点医疗机构住院需先持社保卡到城乡居医疗保险所办理异地结算备案手续,出院后可享受到异地直接结算服务。

2)异地非直接结算

需在住院5日内经市域内二级及以上定点医疗机构出具转院手续,并报县城乡居民医疗保险所备案。出院后持诊断证明、住院病历复印件、收费收据、费用明细清单,身份证、社会保障卡(银行卡)复印件等材料回县城乡居民医疗保险所办理报销手续。

    四、医疗费用结算

城乡居民医疗保险所分别负责基本医疗保险定点单位和所属参保人员的医疗费用审核结算。

(一)定点医疗机构按月汇总应由城乡居民医疗保险基金支付的费用,及时向参保地的城乡居民医疗保险所申请结算。村卫生室的医疗保险费用由辖区乡(镇)卫生院(或社区卫生服务中心)审核汇总后,向参保地的县城乡居民医疗保险所申请结算。

(二)定点医疗机构提交申请结算资料如下:

1、住院待遇支付审核表(软件系统套打统一格式);

2、《保定市城乡居民医疗保险参保人员住院费用结算汇总表》;

3、《保定市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构垫付资金结算申报表》;

4、意外伤害住院另提供《保定市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院申报表》;

5、其他资料。

注:收费收据、病历相关资料、费用明细清单、准生证明复印件(孕产妇生育住院需提供)等资料留存医院备查。

定点医疗机构在每月10日前,向参保地的县城乡居民医疗保险所提交上述资料申请上月结算(计算机数据库数据、费用结算表数据和结算申报表数据三者必须一致)。

(三)审核与支付。

1、县城乡居民医疗保险所在收到定点医疗机构提交的申请结算资料后10个工作日内,按照《实施办法》及《实施细则》的有关规定进行审核并提出审核意见。

2、县城乡居民医疗保险所在审核结束后,对结算费用进行汇总,生成《保定市城乡居民医保经办机构资金结算申报表》,报医保局及财政部门审定后,在10个工作日内拨付。

 

 

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